Będąc młodą lekarką: czego o najczęstszych infekcjach dróg oddechowych nie wie nikt!

Początkowo moją pracę w przychodni traktowałam jako etap przejściowy, ale prawdę mówiąc z każdym dniem jestem nią coraz bardziej zachwycona. Jak każda praca ma swoje gorsze strony, a jedną z nich są sytuacje, w których pacjent ma własną opinię na temat tego jak powinien być leczony. I myślę, że w żadnej innej kategorii nie zdarza się to częściej niż w temacie wszelkich infekcji górnych dróg oddechowych. Wiem, że medycyna rodzinna nie jest tematem typowym dla Kosmeologiki, ale pomyślałam sobie, że chyba każdą moją Czytelniczkę chociaż raz na jakiś czas coś rozłoży i może będę w stanie Wam tym wpisem dopomóc. Ja po siedmiu tygodniach pracy po prostu marzę o przelaniu na papier moich przemyśleń, więc skoro ten tekst i tak powstanie to czemu by go nie opublikować? Niezainteresowanych zapraszam na następny wpis, będzie już o pielęgnacji cery :)

Dlaczego lekarz nie dał mi antybiotyku?

Kiedy Alexander Fleming wynalazł w XX w. penicylinę cały świat myślał, że teraz wojna z bakteriami jest już właściwie wygrana. Niestety, dzisiaj wiemy już, że między nami a bakteriami trwa wyścig zbrojeń, w którym na każdy wynaleziony antybiotyk bakterie potrafią odpowiedzieć mutacją pozwalającą na wytworzenie oporności na niego. Wyjątkowo wredny gronkowiec MRSA stanowi poważny problem już od lat sześćdziesiątych, a w dzisiejszych czasach co jakiś czas pojawiają się doniesienia o wieloopornych superbakteriach. I chociaż na razie jest tych historii stosunkowo mało, ja osobiście boję się tego o wiele bardziej niż globalnego ocieplenia chociażby. Dla mnie sytuacja, w której ktoś mi bliski trafia z sepsą czy zapaleniem ośrodkowego układu nerwowego do szpitala i NIE MA leczenia przyczynowego to scenariusz o wiele bardziej realny i przerażający niż chociażby film „Pojutrze”. Bo to naprawdę dzieje się już teraz.

(Na marginesie powiem, że szuka się w tej chwili innych niż coraz to nowsze antybiotyki sposobów na walkę z bakteriami i w tym tkwi moja nadzieja.)

Ponieważ mnóstwo naukowców dostrzega ten problem, wytyczne odnośnie prowadzenia antybiotykoterapii są określane bardzo klarownie. Pod redakcją słynnej profesor Danuty Dzierżanowskiej CO ROKU ukazuje się zaktualizowany „Przewodnik antybiotykoterapii”, w którym określone są szczegóły wprowadzania antybiotyków, dobierania ich do jednostki chorobowej, określania dawki i czasu trwania kuracji. Wszystko to po to, by w miarę możliwości ograniczyć hodowanie wieloopornych bakterii i marnowanie szerokodziałających antybiotyków na każdy katar.

Ale, ale. Przecież czasem czujemy się naprawdę podle, czołgamy się do przychodni, a antybiotyku i tak nie dostajemy. Dlaczego?

MIT: Antybiotyki są na ciężkie infekcje, a leki bez recepty na lekkie.

Ogólnie rzecz biorąc stan pacjenta słabo koreluje z nasileniem czy przyczyną jego choroby. Tłumacząc na ludzki: po samym samopoczuciu nie możemy ocenić, czy złapaliśmy wirusa czy bakterię. Oznaką infekcji bakteryjnej nie jest także tak zwany ropny katar czy zielony kolor flegmy (autentyki!).

• Fakt: Są takie infekcje bakteryjne, które nie zwalają nas od razu z nóg.
• Fakt: Istnieją takie infekcje wirusowe, które rozkładają nas na łopatki.

Tymczasem z moich obserwacji wynika, że wielu pacjentów ma takie podejście, że jeśli oni się naprawdę, naprawdę źle czują, to bez antybiotyku się nie obejdzie, bo sprawa jest poważna. No i jest to błąd podwójny: bo wcale niekoniecznie jest poważna, a nawet gdyby, to kryterium do włączenia antybiotyku nie jest ciężkość infekcji tylko jej czynnik sprawczy! :)

Bonus: Tyle siedziałem w poczekalni, żeby dostać to co mogłem sobie kupić sam.

Nie. Tyle siedzimy w poczekalni, żeby wykwalifikowana osoba oceniła, czy tego antybiotyku potrzebujemy czy też nie.

Dodatkowo według moich obserwacji większość z nas kompletnie nie potrafi leczyć się lekami bez recepty, więc uważam że nawet w tym temacie moje zalecenia są cenne. Bardzo dużo moich pacjentów:

• bierze leki przeciwkaszlowe na anginę czy przeziębienie bez kaszlu,
• leki na kaszel mokry bierze przy suchym i odwrotnie,
• mało kto sięga po paracetamol czy ibuprofen,
• po małe dawki witaminy C sięgają dopiero w momencie zachorowania,
• przyjmuje zbyt małe dawki leków,
• kupuje beznadziejne suplementy diety zamiast leków bez recepty...

... a jest tego więcej. Dużo rozmawiam na ten temat z pacjentami, więc mam nadzieję, że nawet wychodząc bez antybiotyku nie czują że zmarnowali czas.

MIT: Wirus, nie wirus, antybiotyk na wszelki wypadek warto wziąć!

Zacznijmy od tego, że jeśli mamy chorobę wirusową, to ten antybiotyk w żaden sposób nie poprawi naszego samopoczucia ani nie przyspieszy powrotu do zdrowia. Antybiotyk nie działa przeciwzapalnie, nie wzmacnia nas, nie poprawia naszego stanu „aktywnie”: nie robi nic poza zabijaniem bakterii, więc jeśli żaden wredny bakcyl się u nas nie panoszy, to on po prostu nie ma nic do roboty.

Może za to nam zaszkodzić. Nie jestem przeciwniczką antybiotyków jako takich: uważam po prostu że należy je przepisywać kiedy są ku temu wskazania. Mają swoje działania niepożądane (jak każdy lek: liczne!) i jeśli pacjent ma chorobę bakteryjną, to najczęściej warto je dać, bo nad tymi działaniami niepożądanymi przeważają potencjalne korzyści. Ale jeśli tych korzyści nie ma (bo zainfekował nas wirus, a nie bakteria), to nagle te działania niepożądane są dla mnie bardzo mocnym powodem żeby antybiotyku nie dawać! Nie chcę żeby mój pacjent dostał biegunki, pleśniawek czy grzybicy pochwy bez powodu. Nie chcę ingerować w jego mikrobiom jelitowy. Nie chcę ryzykować reakcji alergicznej czy interakcji z innymi lekami.

Zresztą, po co ja wymieniam te wszystkie powody? Antybiotyki działają tylko na bakterie, w innych przypadkach ich nie dajemy. I kropka.

MIT: To może dać „ten trzydniowy”? Albo w małej dawce?

Przyszła do mnie niedawno kobieta z chorym dzieckiem. Podczas rozmowy powiedziała mi, że jak dziecko się gorzej czuło, to podawała mu antybiotyk. Widząc moją minę szybko dodała:

- Ale spokojnie, tylko po pół tabletki!

***

Drugi rodzaj scenki, powtórzył się już kilkukrotnie. Po zebraniu wywiadu i zbadaniu pacjenta mówię:

- Ma pan/pani infekcję wirusową, więc na szczęście obejdzie się bez antybiotyku...

- A nie mogłaby pani zapisać chociaż tego trzydniowego?

***

Ten „trzydniowy” antybiotyk to Sumamed*, czyli lek którego substancją czynną jest azytromycyna. Typ antybiotyku oraz jego dawkę dobieramy do choroby! To, że Sumamed jest zarejestrowany do leczenia powiedzmy bakteryjnego zapalenia gardła czy oskrzeli nie znaczy, że u pacjenta z zapaleniem krtani będzie dobrym pomysłem. Tak samo z dawkowaniem: mniejsze dawki może i mają mniejsze działanie na nasz organizm, ale działanie na bakterie też będzie przecież mniejsze. I jeśli będzie ono niższe niż w zalecanym schemacie leczenia i/lub czas terapii będzie za krótki, to hodujemy sobie tylko oporne bakterie zamiast się porządnie leczyć!

„Trzydniowy” antybiotyk albo antybiotyk w małych dawkach są dobrym wyjściem tylko wtedy, gdy to właśnie zalecają aktualne wytyczne: to nie „wytrych” na leczenie się antybiotykami bez efektów ubocznych, a wręcz przeciwnie. Źle dobraną antybiotykoterapią szkodzimy sobie o wiele bardziej, niż tą dobraną według obowiązujących zaleceń.

* Oczywiście są inne, ale prawie zawsze chodzi o ten konkretny.

O tym skąd pacjentka miała jakiś antybiotyk, jak często przychodzą do mnie pacjenci którzy wzięli parę tabletek na własną rękę i tak dalej nie będę nawet pisać, bo jest to dla mnie niebywale frustrujące.

Jak z antybiotykoopornością może walczyć lekarz?

Pierwszą i podstawową zasadą jest właśnie podążanie za wytycznymi. Wydawałoby się to proste, ale gdybym opowiedziała Wam ile razy atmosfera w gabinecie zwarzyła mi się gdy odmówiłam pacjentowi przepisania antybiotyku... Nawiązanie z pacjentem nici porozumienia (tak żeby on zrozumiał, że ja nie bagatelizuję jego choroby i mu tego antybiotyku nie żałuję!) jest dużym wyzwaniem, zwłaszcza dla mnie: osoby, która większość z tych pacjentów widzi na oczy po raz pierwszy.

Wytyczne mogą wydawać się trochę bezlitosne, ale spójrzcie na garść statystyk:

1. Ostry nieżyt nosa i zatok przynosowych: w 24-50% powodowany jest przez rynowirusy, w kolejnych 11% wirus grypy, dopiero dalej wchodzą znacznie rzadsze zapalenia bakteryjne.

2. Choroba ta zwykle ustępuje samoistnie, a w tych 0,5-2% przypadków kiedy przechodzi w bakteryjne, również w 70%  ustępuje samoistnie w ciągu 14 dni.

3. Ostre zapalenie gardła i migdałków (tak zwana angina): u dorosłych za 90-95% przypadków odpowiadają wirusy, a nawet gdy przyczyną jest bakteria zwana paciorkowcem choroba ustępuje w ciągu 3-4 dni bez antybiotyku.

4. Ostre zapalenie oskrzeli: najczęściej wirusy (grypy, paragrypy, RSV, koronawirusy, adenowirusy, rynowirusy) i tylko w mniej niż 10% wykrywa się zakażenie bakteryjne.

Oczywiście nawet te rzadkie infekcje bakteryjne są w wytycznych uwzględnione: to nie jest tak, że pacjentowi nie damy antybiotyku na nadkażone bakteryjnie zatoki, bo za 14 dni i tak będzie zdrowy! Ale jest pewna lista punktów, które należy przedtem rozważyć i na ich podstawie (wraz z dobrze zebranym wywiadem i badaniem fizykalnym) podjąć decyzję.

Jak z antybiotykoopornością może walczyć pacjent?

Przede wszystkim nie prosić o antybiotyk wtedy, gdy lekarz sam go nam nie przepisuje. Najwidoczniej nie jest nam potrzebny.

Jeśli już ten antybiotyk dostaniemy, przyjmujmy go dokładnie tak jak zapisał nam lekarz: nie krócej! Bakterie nie umierają od pierwszej tabletki, a czas terapii obliczony jest właśnie na to, by wybić je co do jednej.

Jeśli z jakiegoś powodu (jak choćby zła tolerancja leku) zostanie nam w domu jakiś antybiotyk po prostu zwróćmy go do apteki. Nie leczmy się nim na własną rękę, bo najprawdopodobniej nasza terapia będzie źle dobrana względem substancji, dawki lub czasu trwania.

***

Już mi lepiej ❤ Mam nadzieję, że wybaczycie mi nagłą zmianę tematu i że tekst się Wam przyda. A jeśli cokolwiek w tym temacie jest dla Was wciąż niejasne, KONIECZNIE dajcie mi znać! Chętnie pomogę, a przy okazji może dowiem się co jeszcze powinnam przekazywać na wizycie moim pacjentom. Same korzyści, więc komentujcie śmiało ;)

Życzę świetnego tygodnia!

Ania