Pacjent w trybach machiny NFZ: jak to działa i dlaczego?

Każdy z nas czasem choruje i każdy z nas prędzej czy później będzie chciał skorzystać z oferowanego przez nasze państwo systemu opieki zdrowotnej. Ci, którzy mają z nim już jakiekolwiek doświadczenie wiedzą pewnie, że nie zawsze jest to czysta przyjemność zwłaszcza jeśli doskwiera nam cokolwiek bardziej skomplikowanego niż prosta infekcja dróg oddechowych. Skąd biorą się te wszystkie kłody rzucane pod nogi pacjentowi?

Zadawałam sobie to pytanie setki razy w życiu. W mojej rodzinie nigdy dotąd nie było lekarza, a i pracowników ochrony zdrowia ogółem było mało, więc nie było z kim wyjaśnić tych wątpliwości. Może Was to zdziwi, ale na studiach medycznych tej tematyki jest również bardzo niewiele. Owszem, na przedmiotach typu zdrowie publiczne czy orzecznictwo omawia się pewne podstawy, a potem i tak człowiek idzie do pracy w przychodni i przychodzi pacjent z prośbą o wystawienie zaświadczenia o braku przeciwwskazań do odbycia kursu na trenera piłki nożnej. I lekarz nie ma pojęcia: jakie przeciwwskazania w ogóle mogłyby istnieć, czy to w jego gestii jest ewentualne wykluczanie ich, jak w ogóle powinno wyglądać to zaświadczenie i czy nie powinien go dać po prostu lekarz medycyny pracy. A wszystko to najczęściej gdy w poczekalni jest czarno od pacjentów i każda chwila zwłoki przyczynia się do wydłużenia kolejki.

Tak więc podstawową rzeczą, jaką chciałabym zaznaczyć na początku tego wpisu jest to: słuchajcie, ja też nie wiem wszystkiego i często czuję się w tym systemie zagubiona. Pewnie w wielu miejscach to podkreślę albo po prostu celowo nie zagłębię się w szczegóły, bo z ręką na sercu przysięgam: nie mam pojęcia jak wygląda przykładowo proces wpisywania leków na listy refundacyjne, ale nie ma to dla tego wpisu większej wagi, więc po prostu odpuszczam. Bardzo niewykluczone, że gdzieś we wpisie popełnię zbytnie uproszczenie lub najzwyklejszy błąd: w takiej sytuacji proszę o kulturalne zwrócenie uwagi, przecież chętnie doprecyzuję co trzeba. Z uwag wstępnych to chyba wszystko.

Dlaczego nie mam wszystkiego za darmo?

Zasoby finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia są ograniczone. Nie chcę przez to powiedzieć, że są „małe”, nie mówię też że są „duże”: by to stwierdzić musiałabym porównać budżety innych państw uwzględniając ich ludność, całą demografię i jak szybko starzeje się polskie społeczeństwo w porównaniu z innymi, a do tego całą masę innych czynników.

Zmierzam do tego, że finanse Funduszu są skończone: budżet nie jest z gumy. Oczywiście, że wspaniale byłoby mieć za darmo wszystkie wizyty u specjalistów, badania laboratoryjne i obrazowe, operacje, fizjoterapię i najlepiej wszystkie leki, ale dopóki składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi kilka do kilkunastu procent naszych zarobków tak szeroka dostępność wszystkich usług za darmo jest absolutnie, totalnie nierealna.

Wobec tego, że wspomniany budżet jest ograniczony, NFZ musi podejmować decyzje na co te pieniądze pójdą. To jak z dzieleniem tortu między gości: jeśli ktoś weźmie dla siebie połowę, to znaczy że dla kogoś innego zabraknie. Więc gdyby zwiększono nakłady na refundowanie leków, to zabrakłoby pieniędzy na coś innego: może na program badań profilaktycznych, może na szczepienia, a może na operacje. Jak tort jest smaczny, to każdy chciałby więcej...

Oczywiste jest, że decyzje NFZ-tu nie wszystkim będą się podobać. Jeśli wypisuję pacjentowi kilka leków na recepcie i niestety wszystkie są drogie, to będzie zły. Ale gdyby potrzebował operacji i dowiedział się, że musi czekać na nią kilka lat to też byłby zły. Brutalna prawda jest taka, że wszystkich zadowolić się nie da.

Na co w takim razie idą moje składki?

Na pewno dałoby się odkopać gdzieś plan finansowy na dany rok, ale pozwolę sobie pójść na łatwiznę i przekleić  fragment Wikipedii:

Do zadań NFZ należy przede wszystkim:

• określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz refundacja kosztów świadczeń udzielonych ubezpieczonym

• przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie,

• finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni spełniającym kryterium dochodowe;

• opracowywanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych;

• wykonywanie zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, w szczególności realizacja programów zdrowotnych;

• monitorowanie ordynacji lekarskich;

• promocja zdrowia;

• prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych;

• prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia;

• koordynacja i refundacja kosztów świadczeń udzielonych ubezpieczonym w granicach Unii Europejskiej.

O tym czy NFZ dobrze rozdziela pieniądze na te wszystkie cele musieliby się wypowiedzieć eksperci. Czy NFZ działa stuprocentowo gospodarnie i sam z siebie nie wymaga kosmicznych nakładów pieniędzy na tych wszystkich urzędników? Pewnie nie, ale jakiś przeciek będzie zawsze i ja nie czuję się na siłach ocenić jaki jest nasz w porównaniu z odpowiednikami Funduszu w innych krajach. Ja chciałabym po prostu omówić najważniejszy z wyżej zacytowanych punktów:

Wyświetl ten post na Instagramie.

"Mali Bogowie. O znieczulicy polskich lekarzy" Pawła Reszki to książka do przeczytania w ciągu jednego dnia, ale zostaje z człowiekiem na znacznie dłużej. Zachwyciło mnie w niej to, że ani nie wysładza wizerunku lekarzy, ani nie wylewa na nas wiadra pomyj. Autor cytuje wypowiedzi z całego spektrum: zarówno te wyważone, jak i skrajności z którymi na przykład mi samej ciężko się zgodzić. Myślę, że tę książkę powinien przeczytać każdy, kto ma czasem kontakt z tak zwaną służbą zdrowia, zwłaszcza tą publiczną - czyli... każdy? 😉 I mam wielką nadzieję, że w podobny sposób zostanie poruszony temat polskich pielęgniarek, bo tu też jest bardzo, bardzo źle. . . . #pawełreszka #malibogowie #ochronazdrowia #służbazdrowia #medlife #medycyna #medicine #youngdoctor #będącmłodąlekarką #chcemyleczycwpolsce #zdrowiepolakawceniebigmaca #nurselife #pielęgniarka #kosmeoteka #kosmeoteka2018

Post udostępniony przez 🇵🇱 Ania, 28, Brodnica✋🏻 (@kosmeologika) Sie 1, 2018 o 1:37 PDT

>>określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz refundacja kosztów świadczeń udzielonych ubezpieczonym<<

Czy nie mogłoby być więcej tych specjalistów?

To chyba jedna z najbardziej frustrujących rzeczy dla pacjentów, a dla mnie – najbardziej frustrujący przykład niezrozumienia działania systemu. Posłużę się przykładem:

Odkąd pamiętam w moim rodzinnym miasteczku na NFZ przyjmują dwie dermatolożki. Każda z nich przyjmowała najpierw pacjentów „na książeczkę”/”na NFZ”, a potem prywatnie. I jak tylko sięgam pamięcią, w poczekalni słychać było zawsze burczenie: jakie to jest nie fair, jakie one są cwane, że mają gabinet na NFZ, a głównie trzepią kasiorę na prywacie.

Niestety, bolesna prawda jest taka, że to NFZ decyduje, ile godzin pracy pani dermatolog zakontraktuje. To znaczy ile „zamówi” i następnie za nie zapłaci. Lekarz, który pracuje w takim gabinecie zarówno na NFZ, jak i prywatnie, płaci za wynajem tego miejsca i sprzętu, więc to też nie jest tak, że na piękne oczy dostaje całe to zaplecze. Ale najważniejsza lekcja jest taka: nawet gdyby z tego wynajmu zrezygnował, to nie zacząłby nagle przyjmować więcej pacjentów na NFZ, bo Fundusz po prostu nie zapłaciłby mu z nadprogramowe godziny. Kontrakt zawarty z Funduszem opiewa na określoną liczbę godzin i cokolwiek ponad to byłoby pracą o charakterze charytatywnym.

Kto tę liczbę godzin określa? Kurde, nie mam pojęcia. To znaczy sama nazwa tego segmentu pokazuje, że to jest jedna z funkcji NFZ-tu, ale kto dokładnie jest w to zaangażowany i jak podejmuje te decyzje nie umiem Wam powiedzieć. Natomiast bazując na moim wstępie do tego wpisu muszę przypomnieć jedno: łatwo jest powiedzieć „no to niech NFZ zrobi kontrakt na większą liczbę godzin”. To KOSZTUJE. I więcej godzin pracy dermatologa na NFZ będzie oznaczało mniej czegoś innego: może mniej godzin innego specjalisty, co wyprowadzi nas z równowagi gdy będziemy próbowali dostać się do okulisty czy neurologa.

Co ważne, bardzo często specjalistów też brakuje – mam na myśli to, że znalazłyby się dla nich godziny, ale nie ma komu ich dać. W większości szpitali powiatowych grafiki ułożone są na styk, a trzymają się kupy tylko dlatego, że lekarze czy pielęgniarki na kontraktach pracują ponad normy, dojeżdżają do kilku różnych miejsc i tak dalej. Oczywiście nie mam pojęcia jak to jest być internistą z trzydziestoletnim stażem, ale wyobrażam sobie że wolałabym w tej sytuacji pracować kilka godzin  dziennie w gabinecie prywatnym niż jeździć z jednej pracy do drugiej, a potem i do trzeciej, spędzać noce na dyżurach... Ale kiedy wiesz, że bez ciebie cały ten chybotliwy domek z kart się rozsypie, a ordynator szpitala w Pcimiu z którym przyjaźnisz się od czasów studenckich dzwoni i błaga cię o jeszcze jeden dyżur... wielu się łamie.

Oczywiście na pewno są i tacy z kredytem do spłacenia, jak i tacy uzależnieni od dyżurowej adrenaliny: o tym ostatnim tak naprawdę dowiedziałam się dopiero z książek Pawła Reszki „Mali Bogowie” i „Mali Bogowie 2”. W ogóle jeśli interesuje Was temat dzisiejszego tekstu to serdecznie je polecam. A na pewno bardzo warto przeczytać je i podlinkowany artykuł zanim po następnym doniesieniu o śmierci lekarza na dyżurze rzucimy cynicznie, że chciał się nachapać to ma.

Czemu tak bardzo tych lekarzy brakuje wie każdy, kto śledził temat protestu Porozumienia Zawodów Medycznych. Wyjeżdżają, bo dostanie się na wymarzoną specjalizację często graniczy z niemożliwością, a jak już załapiesz się na rezydenturę to warunki pracy są po prostu beznadziejne dla prawie trzydziestoletniego człowieka, który chciałby założyć rodzinę...

Czemu te leki takie drogie?

Wydaje mi się, że w tym samym zadaniu/funkcji NFZ mieści się także problem refundacji leków. Trochę już o tym napisałam, ale uporządkujmy temat.

Kiedy do lekarza przychodzi pacjent i dochodzi do wypisania recepty, to lekarz podaje na recepcie nie tylko nazwę leku czy jego dawkę, ale i odpłatność: 100%, 50%, 30%, R (ryczałt), ewentualnie zniżki specjalne dla seniorów, honorowych krwiodawców czy kombatantów.

Decyzję w pewnym sensie podejmuje lekarz, ale to nie jest tak, że ja mogę każdemu dać lek na dowolną zniżkę. Wypisując go zaglądam do odpowiednich leksykonów i moim oczom może ukazać się obraz taki:

Dlaczego wygląd tej tabelki jest taki, a nie inny? Nie mam zielonego pojęcia.

albo nie przymierzając taki:

Dodatkowo, sama możliwość przyznania refundacji, nie oznacza że mam prawo to zrobić. Najczęściej jest tak, że zniżka dotyczy określonych grup pacjentów: na przykładzie powyższego Nebbudu dotyczy głównie osób z rozpoznaną astmą (i nie tylko), więc choć przy zapaleniu oskrzeli u maluchów spisuje się super, to można dać go tylko pełnopłatnie. Wobec tego niestety często bywa tak, że trzeba wypisać pacjentowi kilka leków i wszystkie na 100%. Podobnie jest z darmowymi lekami dla seniorów: na tę listę wrzucone są przede wszystkim leki na choroby przewlekłe jak cukrzyca czy nadciśnienie. Kiedy senior przyjdzie do mnie z zapaleniem gardła, antybiotyk wypiszę mu ze zniżką, ale nie za darmo.

Nie wspomniałam o tym wcześniej, ale kara za źle przyznaną refundację spada na lekarza, co jest moim zdaniem nie w porządku i osobiście uważam, że to nie na nas powinien spoczywać obowiązek sprawdzania tych refundacji... Ale to już temat na inną rozmowę.

Osobną kwestią są horrendalne ceny niektórych leków. Pewnie niewiele moich czytelniczek bierze Xarelto, ale idę o zakład, że mnóstwo Waszych babć czy dziadków i owszem. Xarelto zawiera nowoczesną substancję leczniczą chronioną patentem: to oznacza, że żadna inna firma farmaceutyczna nie może na razie wprowadzić podobnego preparatu i z powodu braku konkurencji producent Xarelto może sobie narzucić w zasadzie dowolną cenę. Patent za 2-3 lata wygaśnie, na rynku pojawi się mnóstwo leków generycznych, a i sama cena preparatu oryginalnego pewnie mocno spadnie żeby ktokolwiek go jeszcze wtedy kupował. Ale póki to nie nastąpi, Xarelto kosztuje fortunę i to nie jest wina farmaceutki, lekarki, pielęgniarki czy kogokolwiek innego. Uwierzcie, mi też jest przykro, że moja babcia wydaje na ten lek fortunę, której nie ma, a ja nie mogę z tym nic zrobić.

Wyświetl ten post na Instagramie.

Książka numer 18 to kolejna obok "Małych Bogów 1" pozycja obowiązkowa dla każdego kto czasem bywa pacjentem czyli serio dla wszystkich bez wyjątku. Tym razem #pawełreszka skupia się na pracownikach sektora, który nazwę ogólnie opieką doraźną: jeździł karetką, towarzyszył pracownikom SORu, przewijają się też tematy NOCH/NPL. Czyli tym razem czytamy o sytuacjach, w których emocje i lekarzy, i pacjentów, i ich rodzin sięgają zenitu, bo toczy się prawdziwa walka na śmierć i życie. Ta część systemu jest tak samo (jeśli nie bardziej) niewydolna jak cała reszta i wierzcie mi, bardzo dużo tego wynika z prostego niezrozumienia czym medycyna ratunkowa w ogóle jest i z czym warto się na SOR zgłosić. Zerknijcie na Stories, pokażę Wam zaraz o co mi chodzi. . Bardzo spodobało mi się to, że w tej części jest tak na oko sporo więcej wypowiedzi nielekarzy: głównie ratowników, rzadziej pielęgniarek, a prosto w serce uderzyła mnie na przykład historia sanitariuszki Moniki. I ja wiem, że się powtarzam, ale bardzo chciałabym, żeby trzecia część serii właśnie na pielęgniarkach się skupiła. #jestgorzejniżźle . . . #malibogowie #malibogowie2 #ochronazdrowia #służbazdrowia #medlife #medycyna #medicine #youngdoctor #będącmłodąlekarką #chcemyleczycwpolsce #zdrowiepolakawceniebigmaca #ratownik #ratownikmedyczny #paramedic #sanitariusz #medycynaratunkowa #toniezmojejkaretki #nurselife #pielęgniarka #kosmeoteka #kosmeoteka2018

Post udostępniony przez 🇵🇱 Ania, 28, Brodnica✋🏻 (@kosmeologika) Paź 29, 2018 o 8:09 PDT

Pani doktor, a nie mogłaby mi pani wypisać tego na pilne?

Jak napisałam wcześniej, mamy ograniczoną liczbę specjalistów zakontraktowanych na NFZ. To samo dotyczy także operacji czy wielu badań obrazowych, zwłaszcza tych bardziej specjalistycznych jak tomografia komputerowa (TK) czy rezonans magnetyczny (MRI). Jeśli gdzieś stoi sprzęt do MRI, to nie znaczy, że on może chodzić 24/7. Fundusz zwraca pieniądze za iks badań w roku czy w miesiącu i pieniądze te idą przede wszystkim na pracę sztabu ludzi potrzebnych do jego obsługi: techników radiologii którzy w zasadzie przeprowadzą całe badanie, pielęgniarki która poda nam kontrast, lekarza radiologa który to badanie zinterpretuje i opisze.

Wynikają z tego dwie rzeczy:

1. MRI (i większości innych badań) nie zleca się na byle ból głowy i podobne drobne dolegliwości, a już zwłaszcza jeśli nie zostały przeprowadzone inne, tańsze i łatwiej dostępne badania wykluczające wiele możliwych przyczyn.

2. Kolejka do badań obrazowych będzie zawsze. Wobec tego bardzo, ale to bardzo potrzebujemy takiej furtki w postaci zlecenie czegoś „na pilne”, bo pojedyncze sytuacje mogą tego wymagać. Ale jeśli będziemy wszystkim i wszystko zlecać „na pilne” to furtka ta straci swoją funkcję. Moje skierowanie do endokrynologa było setne w kolejce zaraz za panią Kowalską? No to dalej będzie setne, tylko że teraz obie mamy skierowanie „na pilne”. Różnica między tymi sytuacjami jest taka, że jak trafi się pani Malinowska z naprawdę PILNĄ potrzebą konsultacji, to w pierwszym scenariuszu zostanie obsłużona przed nami, a w drugim po nas, skoro my też mamy pilne.

Dzień dobry, ja tylko po skierowanie do...

Jaka w tym całym bajzlu jest rola lekarza rodzinnego?

W idealnym według większości pacjentów świecie z bólem ucha można by było iść prosto do laryngologa, a z kłuciem w klatce piersiowej do kardiologa. W tym świecie lekarzowi można by było dać karteczkę z listą wszystkich możliwych badań laboratoryjnych i obrazowych, on by je nam z uśmiechem zlecił, a potem mielibyśmy je od ręki zrobione – sami nie wiemy po co. Oczywiście wszystko to za darmo, bo budżet NFZ-tu jest w tym idealnym świecie nieograniczony.

Natomiast w rzeczywistości niezbędna jest jakaś wstępna selekcja. Gdyby do laryngologa trafił każdy ból ucha, a do dermatologa każda wysypka czy kurzajka, to już chyba nie przyjmowaliby nikogo innego. Kolejki do nich momentalnie zapchałyby się jeszcze bardziej niż obecnie, a w efekcie musielibyśmy masowo chodzić na wizyty prywatne.

Lekarz rodzinny pełni funkcję takiej osoby, która po pierwsze: selekcjonuje tych z poważnym, wymagającym specjalistycznej opieki problemem, a po drugie: zajmuje się wszystkimi pozostałymi, bo do tego ją wykształcono. Lekarz rodzinny nie zastąpi laryngologa w diagnozowaniu niedosłuchu, ale bez problemu wyleczy zapalenie ucha zewnętrznego. Nie dobierze skomplikowanej terapii łuszczycy, ale podpowie co zrobić z tak zwaną kurzajką (czyli brodawką wirusową). W niektórych sytuacjach lekarz rodzinny może podjąć się leczenia w podstawowym wymiarze, ale jeśli terapia spełznie na niczym, to faktycznie odeśle pacjenta do specjalisty.

Wielu rzeczy lekarz rodzinny nie zrobi, choćby chciał. Jeśli chodzi o skierowania na badania, to zwyczajnie nie może skierować na TK czy MRI, a przykładowo w diagnostyce chorób tarczycy nie może zlecić poziomu przeciwciał. To są badania specjalistyczne, na które w ramach NFZ może kierować odpowiedni specjalista.

Wiadomo, lekarze rodzinni (i w ogóle lekarze) są różni. Tak samo jak różni są przedstawiciele dosłownie wszystkich innych zawodów. Dlatego wielka prośba: nie piszcie mi komentarzy o tym, jak to ten czy tamten Was źle potraktował. Głupio mi się je czyta, a i nawiasem powiem, że bardzo często gdy słucham takich historii to jasne jest dla mnie, że lekarz zrobił to, na co pozwalał mu system, więc gniew pacjenta wydaje mi się nieuzasadniony (albo przynajmniej źle skierowany). Nie wchodzę wtedy w polemikę, bo nie chcę też usłyszeć zarzutu źle rozumianej solidarności zawodowej i po prostu nie chcę nikomu robić przykrości udowadniając mu publicznie, że jest w błędzie.

***

O tym tekście myślę w zasadzie od kilku miesięcy, a jak przyszło co do czego to mam wrażenie, że o połowie rzeczy zapomniałam. Nie wykluczam, że będę go jeszcze edytować albo... mogę zbierać moje przemyślenia na następny tekst, jeśli ten się Wam spodoba. Dajcie znać na Facebooku (klik!) albo w komentarzach co sądzicie o tym, żebym sobie czasem tutaj pogadała o mojej pracy.

Super tygodnia Wam życzę!
Ania