Łuszczyca - jak ją zrozumieć i opanować? Leczenie, pielęgnacja, profilaktyka chorób współistniejących.

Łuszczyca jest chorobą, w której powstaniu dużą rolę odgrywa genetyka i immunologia, czyli czynniki na które żaden z nas nie ma większego wpływu. Z tego powodu nie możemy się przed nią uchronić i jeśli ani Wy, ani Wasi bliscy na nią nie chorujecie to ten wpis prawdopodobnie zupełnie Wam się nie przyda. Chciałabym potraktować go bardziej jako zbiór wskazówek dla osób, które są już zdiagnozowane i albo czują się w nowej sytuacji nieco zagubione, albo z chorobą zmagają się od lat i nie są zadowolone z efektów dotychczasowego leczenia.

Łuszczycę mamy na zawsze

Zacząć muszę od brutalnego stwierdzenia: łuszczyca z definicji jest chorobą przewlekłą. Owszem, możemy w trakcie jej przebiegu wchodzić w trwające nawet kilkadziesiąt lat okresy remisji* (czyli ustąpienia objawów), ale zasadniczo nie da się jej wyleczyć raz na zawsze.

*dotyczy to ok. 25-50% pacjentów (1)

Jest bardzo ważne aby to zrozumieć, bo z mojego doświadczenia wynika, że są całe rzesze ludzi chorujących przewlekle (od różnych nieżytów dróg oddechowych, przez wszelkie choroby układu ruchu po przewlekłe dermatozy jak trądzik różowaty czy łuszczyca właśnie), którzy mają ogromne poczucie bezradności i rozczarowania wynikające z niezrozumienia, że pewne choroby nie są „jednorazowe” i wyleczalne, a wymagają stałej opieki w Poradni Specjalistycznej, ciągłego stosowania leków i tak dalej.

Jeśli zdiagnozowano u nas łuszczycę, to stoją przed nami trzy główne zadania:

1. Uzyskać możliwą do osiągnięcia poprawę.
2. Okres remisji utrzymać jak najdłużej.
3. Pilnować profilaktyki chorób towarzyszących.

Wydawałoby się, że nie są to jakieś wygórowane cele, ale jednak często po drodze coś idzie nie tak i nasza frustracja może być przez to większa niż faktycznie byłoby to konieczne.

Przyczyny niepowodzeń leczenia łuszczycy

Łuszczyca jest obecnie uważana za chorobę, w której przebiegu biorą udział limfocyty T (2), czyli komórki odpowiadające w naszym ciele za stan zapalny. W jej leczeniu dążymy do wygaszenia owego stanu, a drobne – i wcale ze skórą niezwiązane! – dolegliwości potrafią nasze starania udaremnić.

Czynniki zaostrzające łuszczycę to między innymi:

- przewlekłe stany zapalne, na przykład zepsute zęby, przewlekłe zapalenie zatok, choroba wrzodowa żołądka czy infekcje intymne;

- ostre infekcje wirusowe (ospa wietrzna, półpasiec, różyczka itp.), bakteryjne (np. angina ropna) oraz wywołane drożdżakami;

- schorzenia mające wpływ na procesy przemiany materii (cukrzyca typu 2, dna moczanowa, hipokalcemia czyli obniżenie poziomu wapnia);

- mechaniczne uszkodzenia skóry (zadrapania, rany, oparzenia);

- silny wstrząs psychiczny, stres, brak snu;

- niektóre leki (w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne jak ibuprofen, niektóre antydepresanty, a także ACE inhibitory oraz beta-blokery stosowane głównie na nadciśnienie tętnicze i w chorobach serca, oraz lit, arechina i inne);

- nadużywanie alkoholu oraz palenie papierosów;

- brak higieny, nadmierna higiena, ciasne i syntetyczne ubrania, stosowanie nieodpowiednich kosmetyków (3).

A zatem podsumowując możemy stwierdzić, że przed wdrożeniem leczenia łuszczycy wypadałoby wybrać się na przegląd do ginekologa i dentysty, z lekarzem rodzinnym omówić stosowane dotychczas leki stałe oraz ewentualne doskwierające nam od dawna dolegliwości jak katar, pokasływanie czy zgaga, wykonać badania krwi (morfologia oraz poziomy glikemii na czczo, kwasu moczowego, wapnia i witaminy D), wprowadzić w życie zasady higieny snu, szukać zdrowych metod radzenia sobie ze stresem, w miarę możliwości ograniczyć lub (najlepiej) odstawić alkohol i papierosy. W razie bólu czy gorączki sięgajmy raczej po Apap niż po Ibuprom.

Zasady leczenia miejscowego łuszczycy

U większości pacjentów z łuszczycą choroba jest ograniczona do <10% powierzchni ciała. Oznacza to, że osoby te mogą być leczone wyłącznie miejscowo: jest to metoda preferowana ze względu na mniejszą ilość działań niepożądanych w porównaniu do stosowania leków doustnych.

Miejscowe leczenie łuszczycy ma zasadniczo dwie fazy: pierwszą, czyli leczenie złuszczające oraz drugą, czyli leczenie redukujące.

Jeśli nasze zmiany skórne są pokryte łuską, to pierwszym krokiem będzie usunięcie ich za pomocą preparatów o działaniu złuszczającym. Następną fazą jest leczenie redukujące (w domyśle – mające redukować podstawowe wykwity skórne, które obserwujemy pod postacią różowych plam). Leki redukujące nie złuszczają istniejącej łuski, za to bezpośrednio oddziałują na nadmierną proliferację (mnożenie się) komórek naskórka i hamują stan zapalny. (4) W dużym uproszczeniu możemy powiedzieć, że leki złuszczające działają na objawy choroby, a leki redukujące na jej przyczynę.

W fazie leczenia redukującego dostaniemy więc zapewne receptę na maść zawierającą tak zwany steryd (fachowo nazwalibyśmy go glikokortykosteroidem, a w skrócie GKS) i tu pojawia się kolejna potencjalna przyczyna niepowodzenia naszej terapii.

Przyczyną niedostatecznej skuteczności leczenia jest często zbyt skąpe smarowanie zmian skórnych. Czasem wynika to z niewiedzy pacjenta, a czasem jest to błędne zalecenie lekarskie wynikające z obawy przed działaniami ubocznymi. Natomiast w leczeniu miejscowym łuszczycy dążymy do tego, by sterydy stosować jak najkrócej, więc obawy te nie znajdują odzwierciedlenia w praktyce (5). Z tego powodu wprowadzono coś takiego jak jednostka opuszki palca (FTU – fingertip unit), która jest ilością kremu lub maści wyciśniętej przez końcówkę tuby o średnicy 5 mm; nakładanej od fałdu skórnego do czubka palca wskazującego pacjenta.

Ilość FTU wymaganych do leczenia różnych obszarów anatomicznych (u dorosłych): (6)

skóra głowy - 3 FTU

twarz i szyja - 2.5 FTU

cała kończyna górna (z dłonią włącznie) - 4 FTU na jedną rękę

dłoń (przód i tył) wraz z palcami - 1 FTU na dłoń

łokieć (duża zmiana) - 1 FTU

cała kończyna dolna (z całą stopą włącznie) - 8 FTU na jedną nogę

stopa (grzbiet i podeszwa) wraz z palcami - 2 FTU na stopę

kolano (duża zmiana) - 1 FTU

obie podeszwy stóp - 1.5 FTU

pośladki - 4 FTU

przód tułowia - 8 FTU

tył tułowia - 8 FTU

genitalia - 0.5 FTU

Warto też zwracać uwagę na formuły leków oraz kosmetyków: w łuszczycy tłustsze maści sprawdzają się lepiej niż lżejsze kremy, a i w pielęgnacji lepiej sprawdzają się treściwsze, bogate kosmetyki niż lekkie lotiony i balsamy.

Leczenie łuszczycy – co zamiast sterydów?

Dziegieć węglowy, dziegieć brzozowy

Zacznijmy od tego, że nawet niekoniecznie alternatywą co uzupełnieniem do sterydów (i innych metod leczenia) są tak zwane dziegcie. Są to głównie leki redukujące, ale też wykazują działanie podtrzymujące okresy remisji. (7) Oznacza to, że mając łuszczycę z dziegciem powinniśmy zaprzyjaźnić się na zawsze.

Dziegieć węglowy (obecny w dostępnych kiedyś szamponach typu Polytar) jest obecnie wycofany z użytku z powodu potencjalnego działania kancerogennego. Alternatywą dla niego są dziegcie brzozowe i produktów je zawierających jest akurat sporo.

Dwie firmy: Fitocosmetic oraz Nevskaya Kosmetika mają w swojej ofercie preparaty myjące 2w1, do ciała i włosów. Oba są oparte o dość mocne detergenty, więc polecałabym je szczególnie osobom na etapie znacznej ilości łuski – szczególnie osypującej się ze skóry głowy w sposób podobny do łupieżu.

Idąc tropem takich mocniejszych produktów myjących to do mycia skóry głowy możemy użyć:

- dziegciowych szamponów w kostce, np. od Herbs&Hydro albo E-fiore;

- innych dziegciowych szamponów opartych o mocniejsze detergenty: Apteczka Agafii (Dermatologiczny szampon dziegciowy przy łojotoku), Nevskaya Kosmetika, Farmona Herbal Care, Green Pharmacy.

Jeśli jesteśmy już bardziej na etapie redukcji niż złuszczania, to moim zdaniem lepiej sprawdzą się łagodniejsze szampony: na przykład E-fiore (Szampon dziegciowy z zieloną glinką do włosów tłustych) albo Rozmarynowa Ziołomyjka firmy Kosmetyki DLA.

Wyświetl ten post na Instagramie.

Post udostępniony przez Mydlarnia Cztery Szpaki (@4szpaki)

Jeśli chodzi o ciało, to poza wspomnianymi wcześniej myjadłami 2w1 na rynku jest też sporo dziegciowych mydeł. Takie produkty mają w ofercie  Mydlarnia Cztery Szpaki, Natural Secrets czy Nevskaya Kosmetika (mydło w kostce i w płynie).

Oczywiście możemy obrać też inną strategię: ciało myć dowolnym łagodnym produktem, a preparatem z dziegciem smarować się już po kąpieli. Możemy tu wybrać balsam RATOWNIK (Dr Retter, balsam z dziegciem i ichtiolem łuszczyca Nr.52), dziegciowy krem do ciała MedikoMed, naturalny olej dziegciowy z E-fiore albo nawet Oczyszczającą maseczkę dziegciową do twarzy z Bani Agafii.

Łuszczyca a retinoidy, witamina D, cygnolina

Jeśli nasza łuszczyca jest wyjściowo bardzo zaawansowana i/lub źle odpowiada na podstawowe leczenie, dermatolog może zalecić nam inne metody terapii: mogą to być pochodne witaminy D (np. kalcypotriol), witaminy A (retinoidy) lub tak zwana cygnolina.

Ditranol (= antralina = cygnolina) to lek, który działa o wiele wolniej niż sterydy, ale za to nie ma ich działań niepożądanych takich jak: zanik skóry, teleangiektazje (rozszerzone naczynia krwionośne), rozstępy, trądzik posteroidowy, odbarwienia i przebarwienia skóry, nadmierne owłosienie, zwiększenie podatności skóry na infekcje. Cygnolina też ma swoje wady: barwi i trwale niszczy odzież, rzadziej może przydarzyć się podrażnienie i/lub przebarwienie skóry, paznokci i włosów. (8) W polskich Oddziałach Dermatologii jest ona powszechna, w przeciwieństwie do retinoidów – zgodnie z moją wiedzą dawniej używany Zorac jest w naszym kraju od dłuższego czasu niedostępny.

Jeszcze wyższym „poziomem wtajemniczenia” są metody leczenia ogólnego, czyli naświetlania, tabletki i zastrzyki jeszcze bardziej modulujące reakcję zapalną organizmu. Jest to oczywiście leczenie wysoce specjalistyczne, więc nie będę się tu nad nim za mocno rozwodzić.

Sytuacje szczególne

Łuszczyca owłosionej skóry głowy

Tutaj również musimy zacząć od usunięcia istniejącej łuski: doskonale sprawdza się tu lek bez recepty o nazwie Salicylol. Lek warto przedtem nieco rozgrzać, a następnie (około godzinę przed myciem włosów) nałożyć na skórę głowy i owinąć ciepłym ręcznikiem. (9)

Bez niespodzianek: po usunięciu łuski wdrażamy omówione wcześniej leczenie redukujące. Tym razem sterydowy preparat będzie prawdopodobnie w postaci płynu (a nie maści).

Jeśli chcemy przyspieszyć działanie terapii warto zastosować tak zwaną prostą okluzję, czyli okrycie głowę ręcznikiem lub czepkiem kąpielowym na kilka godzin. (10)

Balneoterapia

Znaczenie pomocnicze w leczeniu łuszczycy ma balneoterapia, leczenie sanatoryjne i klimatyczne. (11) Zalecenia są raczej ogólne: pobyt w ciepłych krajach oraz łączenie wystawiania skóry na słońce z kąpielami w morskiej wodzie.

Psychoterapia

Psychodermatologia to dział nauki z pogranicza dermatologii i psychiatrii. Rozwinął się między innymi dlatego, że związek naszego zdrowia psychicznego ze stanem naszej skóry obserwuje się od setek lat. Czasami jest on bardzo oczywisty, a czasem mniej - i to właśnie stwarza pole do dalszych badań.

Jakakolwiek choroba skóry, a już zwłaszcza każda widoczna dla osób z naszego otoczenia wyraźnie pogarsza nasz nastrój i ogólną jakość życia. Sam fakt, że na skórze pojawia się wykwit przysparza nam stresu, szczególnie w połączeniu z niezrozumieniem jego pochodzenia i/lub niepowodzeniem prób leczenia.

Ponad to wszystko łuszczyca jest chorobą, której większość ludzi niestykających się z nią bezpośrednio po prostu nie zna i częstym problemem dla cierpiących na nią osób jest stygmatyzacja otoczenia wynikająca między innymi z (nieuzasadnionych!) obaw o zaraźliwość choroby. Ponownie, to samo w sobie jest już ciężkim brzemieniem do dźwigania.

Połączmy powyższe dwa fakty z kolejnymi: zamykanie się w domu i stronienie od kontaktu z ludźmi. Kolejne wizyty lekarskie, czekanie w kolejkach, wydane pieniądze, zawiedzione nadzieje. Trudności w utrzymaniu sprawności fizycznej z obaw przed wyjściem do klubu fitness czy na zwykły jogging. Bóle stawów. Mogłabym tak długo, ale zakładam, że ogólny obraz już mamy.

Nie zapominajmy jednak o zależności idącej w przeciwnym kierunku: nasz stan psychiczny również znajduje swoje odzwierciedlenie w wyglądzie skóry. Na samym początku tego tekstu wspominałam o tym, że wstrząs psychiczny, stres czy brak snu wywołują zaostrzenia łuszczycy.

Nietrudno jest zatem wpaść w błędne koło: martwiąc się swoim stanem zdrowia wywołujemy nasilenie zmian skórnych, które z kolei przysparzają nam jeszcze więcej stresu.

Fajnie byłoby takiemu pacjentowi napisać na recepcie: proszę się stresować mniej. Oczywiście jest to jednak zdecydowanie bardziej skomplikowane, ale będę do znudzenia powtarzać moją mantrę: higiena snu, aktywność fizyczna, zdrowe metody radzenia sobie ze stresem, hobby. Jeśli to dla nas nieosiągalne albo niewystarczające to pamiętajmy, że do Poradni Zdrowia Psychicznego nie jest wymagane skierowanie. Psychoterapia to samo dobro, a i farmakoterapia potrafi być tym tak bardzo potrzebnym czynnikiem zewnętrznym potrzebnym do przerwania błędnego koła.

Pielęgnacja skóry

Poza omówionymi wcześniej kosmetykami z dziegciem, w łuszczycy ważne jest też dbanie o nawilżenie skóry oraz okresowo może być nam potrzebne złuszczanie. Możemy to osiągnąć za pomocą kosmetyków z mocznikiem – substancji bardzo przeze mnie lubianej i wielokrotnie na blogu omawianej.

Możemy spróbować też działania od innej strony i wybrać codzienne delikatnie złuszczania na przykład przez nieco mniej popularny od mocznika kwas salicylowy (np. wygładzającego żelu do mycia Cerave czy wygładzającego balsamu z tej samej serii SA).

Profilaktyka chorób współistniejących

Wiemy na pewno, że łuszczyca i otyłość często idą w parze. Obserwujemy tutaj podobną dynamikę jak w przypadki relacji łuszczycy ze zdrowiem psychicznym: oba stany oddziałują na siebie nawzajem.

Są badania dowodzące, że nadwaga (obok dyslipidemii, palenia papierosów, stresu) jest czynnikiem rozwoju łuszczycy, a w istniejącej już chorobie uwagę zwraca następujący fakt: komórki tłuszczowe (adipocyty) są znaczącym źródłem prozapalnych cytokin IL-6. (12)

Z drugiej strony: ujawnienie się łuszczycy także może prowadzić do zwiększenia masy ciała na przykład przez unikanie aktywności fizycznej, zajadanie stresów związanych z chorobą, a w cięższych przypadkach z powodu niepełnosprawności wynikającej z łuszczycowego zapalenia stawów.

Zarówno w łuszczycy, jak i w chorobach układu krążenia częstym zjawiskiem jest między innymi wzrost „złego” cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego, obniżenie „dobrego” cholesterolu HDL. Z kolei prozapalne cytokiny (wspomniana IL-6, TNF) wytwarzane w procesie zapalnym w łuszczycy negatywnie wpływają na metabolizm cukru, tłuszczów, kwasu moczowego - elementów kluczowych w chorobach układu sercowo-naczyniowego. (13)

Zalecenia dla pacjenta z łuszczycą nie różnią się bardzo od tych dla ogólnej populacji: wskazane jest utrzymywanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna, pomiary ciśnienia, profilaktyczne badań krwi. Różni się głównie to, jak duży nacisk na nie kładziemy: duży.

***

Ciekawa jestem czy macie w najbliższym otoczeniu kogoś z łuszczycą. Jeśli tak, to oczywiście zachęcam do podrzucenia im dzisiejszego wpisu: zawsze jest szansa, że uda mi się komuś przekazać coś nowego!

Trzymajcie się ciepło,

Ania

Bibliografia:

1. Nowicki R. (red.) et al.: Zarys dermatologii dla studentów, Medical University of Gdańsk 2013, s. 55.

2. Tamże, s. 53.

3. Wikipedia: łuszczyca.

4. Romańska-Gocka R.: Farmakoterapia łuszczycy. Terapia i leki 9/2009, s. 649.

5. Bewley A i wsp: Konsensus ekspertów: czas na zmianę sposobu, w jaki zaleca się pacjentom stosowanie miejscowych kortykosteroidów. Dermatologica. 2008, 3, 10–15.

6. Menter A et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2009;60(4):643-59

7. Romańska-Gocka R., Farmakoterapia..., s. 651.

8. Tamże, s. 650.

9. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2010; s. 215.

10. Tamże, s. 651.

11. Tamże, s. 654.

12. Kaszuba A., Adamski Z.: Dermatologia. Poradnik lekarza praktyka. Czelej 2012; s. 124.

13. Tamże.